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公安交通管理行政处罚决定书

当事人:_____________ 地址: ______________________________

电话:_______________ 其他联系方式:________________________

驾驶证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□

驾驶证档案编号:_______________ 发证机关: ____________________

车辆牌号:_______________ 类型: _______________________

当事人于_______年_____月_____日_____时_____分,在________________实施 _______________ 违法行为(代码__________ )。

以上事实有_____________________________________________等证据证明。

根据 ______________________________等规定,决定给予:

□罚款_______元 持本决定书在15日内到_______________银行缴纳。到期不缴纳罚款的,每日按罚款数额3%加处罚款。逾期3个月不缴纳罚款,或者连续两次逾期不缴纳罚款的,记12分。

□暂扣驾驶证_____月 驾驶证是否转递:□是 □否

□吊销驾驶证

当事人不服处罚决定的,可以依照《中华人民共和国行政复议法》在60日内向 ________申请行政复议;或者依照《中华人民共和国行政诉讼法》在3个月内向 ___________人民法院提起行政诉讼法。

当事人签字:______________ 备注:_____________________

(公安机关交通管理部门盖章)

________年________月________日